きゃしゃーん理学療法士のリハメモ

きゃしゃーん理学療法士のリハメモ

気になったことの整理

誤嚥性肺炎後の食事の対応。医原性サルコペニアを作らないためにKTバランスチャートを活用。

先日参加した、第4回サルコペニア・フレイル学会でオーラルフレイルや医原性サルコペニアなど、経口摂取に関するトピックについて学ぶ機会がありました。


改めて、高齢者の口腔・嚥下機能の評価や、禁食の必要性の有無をしっかりと考察することの重要性を感じましたね。


ただ知識として知っていても、実際の行動に移せていないのも問題なんですよね、私のように。


院内でも勉強会はさせてはいただいてますが、やはり知識だけでなく実際の症例を通してアプローチすることで重要性に気づきやすいのかと思いました。


さて、今日は以下の内容をまとめてみました。

目次

医原性サルコペニア症例


以前から誤嚥性肺炎に対しての早期PT介入による院内生存率の向上や、早期経口摂取開始により退院時の3食経口摂取獲得率の向上などのエビデンスは若林先生の講演などでも聞く機会がありましたが、自分の病院の中でそれらのエビデンスが周知されているかと言えば、、、まだまだですね。


つい先日、改めて医原性サルコペニアに対して考えさせられる症例がいたので、簡単にまとめます。


他のPTが担当している患者で、頸部骨折の術後に誤嚥性肺炎を起こした患者がいました。


その患者は、嚥下機能自体は比較的良好だったようですが、認知症が強く食べ物の認識ができていないため食事摂取量が伸びていない状態だったようです。


ご家族が食事介助していた際に、一生懸命食べさそうとして無理やり詰め込むような形になり誤嚥性肺炎になり、その後経管栄養となりました。


肺炎が落ちついた後も、改めてVFの検査もなく、おやつ等を開始することもなく禁食のまま1カ月以上経過していました。


私も肺炎治療後、しばらく経過してから時々リハビリに入る機会がありましたが、経過により声かけに対する反応や表情のバリエーションも増えており、わずかではありますが認知機能の改善得られている印象でした。


個人的には、VFやおやつ程度から反応を見てもいいのかと思っていましたが、病棟スタッフ・リハスタッフともに経口摂取に対する意識は完全になくなっている雰囲気でした。担当PTにはDrと経口摂取について相談を促しましたが、あまり意欲的でなかったようです。


その後、たまたまご家族から経口摂取の希望の話もあり、再度VFする機会が作られ、嚥下機能は保たれていたので経管栄養にプラスしておやつのセリーが開始しました。


最初は、やはり食べることに対しての拒否反応見られましたが、徐々に拒否も少なくなり、おやつ開始から1カ月半ほどで昼食のみ経口摂取、朝夕は経管栄養、ここまで今のところ改善してきています。


この症例を通して、改めて禁食の判断をしっかりと見極めることの必要性を感じました。経管栄養を開始したら、いかに経管栄養を終了する方向へ考えていくかが重要なだーと思いました。


人工呼吸器関連では、ウィーニング(人工呼吸器からの離脱)という言葉があります。


広義のウィーニングの考えには、人工呼吸器導入直後からウィーニングを視野にアプローチ・ケアを行っていくことだと思います。


経管栄養に関しても、常に経管栄養の終了を視野に入れる発想が必要ですね。


KTバランスチャート

安易な禁食はもちろんNGですが、禁食にするか・経口摂取にチャレンジするかは、確かに判断が難しいことだとは思います。


そんな中でKTバランスチャートという患者の状態を包括的に評価するものがあるようです。ちなみにKTは「口から食べる」の略のようです。


評価項目は、①食べる意欲、②全身状態、③呼吸状態、④口腔状態、⑤認知機能(食事中)、⑥咀嚼・送り込み、⑦嚥下、⑧姿勢・耐久性、⑨食事動作、⑩活動、⑪摂食状況レベル、⑫食物形態、⑬栄養の13項目で構成されており、それぞれ5段階でスコア化します。


嚥下機能だけでなく、食事に影響しうる項目を包括的に評価して、レーダーチャートするので視覚的にも患者の状態を理解しやすく、他職種でのカンファレンス等でも使用しやすいかもしれませんね。


医学書院さんのホームページからデータ入力用のエクセルファイルや各項目の評価基準のデータも無料でダウンロードできますので、興味がある方は調べてみてください。


うちのSTさんに聞いてみても知らないようだったので、良い症例がいたら紹介してみようかなと思います。


診療報酬上の加算


経口摂取の獲得に対する評価・対価として摂食機能療法・経口摂取回復促進加算があります。


概要としては、摂食機能療法に専従する常勤言語聴覚士が1名以上必要。月に1回以上VFか内視鏡検査を行い、医師・STを含めた他職種でカンファレンスを行う。

鼻腔栄養・胃瘻造設患者のうち3割5分以上の割合で経口摂取へ移行しているなどの条件を満たせば、加算が取れるようです。


摂食機能療法185点、経口摂取回復促進加算185点です。


なかなか魅力的だなと思います。疾患別リハとは別に算定できますし、専従のST以外、例えば看護師が行っても加算が取れます。


またSTは専従とは言っても、摂食機能療法以外の時間で疾患別リハを算定できるようですし。


問題は経口摂取への移行している患者の割合なんでしょうか。35%という数字が高いのか低いのか分かりませんが、とりあえず数字を出してみてもいいのかもしれませんね。


介護報酬でも、経口移行加算、経口維持加算など、経口摂取に対して計画をして支援をすることで加算が取れるようです。


経口摂取への取り組み・重要性の輪が広がっていくといいですね。


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生涯学習制度が大きく変更。認定理学療法士・新人教育プログラムについて。

平成33年4月より理学療法士生涯学習制度に大きな変更が行われます。詳細は平成30年に確定されるようですが、とりあえず現段階で分かっていることをまとめてみます。ついに理学療法士協会が大きく動き出しました。


この動きに対して1人の理学療法士として、管理職としてどのように対応していくか。


新制度と現行制度の比較と、今後の認定理学療法士の可能性についても個人的な考えを書いてみたいと思います。


新人教育プログラムに関して


現行の新人教育プログラムは全13時間の研修で修了可能でしたが、今後は研修理学療法士プログラムに名称変更されるようです。


そして、座学研修43.5時間、臨床研修48時間。合わせて91.5時間の研修を受けることで修了になるとのこと。


現行に比べると約7倍の時間がかかることになりますねー‼︎


臨床研修の48時間は、OJT(On the Job Training)だそうで、原則的には自施設で研修可能なようです。


ただ、自施設で具体的にどのような研修をするのかは詳細不明ですね。施設ごとの新人教育に+αのような形になるのでしょうか??


まだまだ全体像はみえませんね、、、。


とりあえず、現段階では新しい制度の導入は平成33年4月だそうなので、それまでにとっとと修了するのがオススメですね。今のうちに新人教育プログラムを終了しておくと、新制度移行後も研修理学療法士プログラムは修了扱いとみなされるようです。


新制度導入後は、今の新人教育プログラムの単位は無効になるそうです。


登録理学療法士プログラムについて


研修理学療法士プログラムを修了すると、登録理学療法士プログラムに移行されるようです。


69時間のカリキュラムを予定しているようですが、詳細は分かりません。また5年ごとの更新だそうです。


今回の制度変更で、1番イメージがつかないのが、この登録理学療法士プログラムですね。


現行の新人教育プログラムと認定理学療法士制度の間が、この登録理学療法士プログラムといった扱いなのでしょうが、いまいち必要が分かりません。


認定理学療法士プログラムも5年ごとの更新となってますし、更新に取り憑かれそうです、、。


定期的な更新により、ある程度の質の担保は可能なのかもしれませんが、あまりにがんじがらめだと制度自体の浸透が難しいように思います。


認定理学療法士プログラムについて


最後に認定理学療法士プログラムです。


現行は24時間の単位で認定理学療法士プログラムが修了なようですが、今後は座学研修274.5時間、臨床研修240時間が必要になるとのこと!


ハンパないくらい増えてます!そして、5年ごとの更新!更新の際の必要時間は不明ですが。


もちろん、現在も24時間の単位とは別に、症例報告や認定試験などをパスした上で、晴れて認定理学療法士の資格授与ですが、新制度はとてつもなくハードルが上がりますね。


なぜ、こんなにカリキュラムの時間が増えたかですが、協会としては認定理学療法士制度を医療広告ガイドラインの水準に持っていきたいようですね。認定看護師のように。


もちろん、本当にそうなれば、理学療法士の待遇改善にも繋がるかもしれませんね。


とりあえず、現行制度のうちに取れるものは取っとく!これがベターですかねー。


何度も繰り返しますが、新制度は平成33年4月からです。


今後を見据えて


1人のセラピスト兼管理職の立場としての意見・考えを書かせていただきます。


私個人としては、今後もおそらく認定理学療法士・専門理学療法士を持っていることに対しての診療報酬上の加算は難しいかと思っています。


認定・専門を持っていない理学療法士の診療報酬の減算も難しいと思います。


最初に理学療法士の制度を作った際、理学療法士の診療報酬と専門・認定理学療法士の診療報酬を別で設定していれば、診療報酬での差別化はできたかもしれませんが、制度が走り始めてからの診療報酬の差別化は難しいでしょうね。


もちろん、今後長い目で見た時の可能性はゼロではないと思いますし、私個人としても生涯学習を続けている理学療法士に対して対価が支払われることを期待しています。


ですので、一人のセラピストとして当院での主な対象疾患に関する認定理学療法士の資格は取得する方向で動こうと思っています。


管理職としても、今後の対応のためには取っておかなくてはならないかなーと思っています。


職場に認定理学療法士がいなければ、他施設での実習が必要となりそうですからね。セラピストが病院を空ける時間が増えてしまうと病院としては減算に繋がってしまいますもんね。


そこからうまく、病院に対して認定理学療法士の資格に対しての資格手当支給に結び付けられれば万々歳ですが、、、おそらく難しいですかね。


また、管理職として、認定理学療法士制度を利用して、生涯学習を続けるためのモチベーションに結びつけれればなーと思っています。


制度変更までに


新人教育プログラムはすでに修了しています。そして専門分野に登録して2年は経過しているので、あとは必要な研修や症例報告の準備を進めて行こうかなと、個人的には思っています。


さて、改めて研修について調べてみると、認定理学療法士の取得に必要不可欠な研修会が、認定必須研修会と指定研修会があり、必ず受講しておく必要があります。


が、今年の研修会を調べてみるともうすでにおわっていました、、、。残念。


来年度で受講予定ですが、それにしても研修会の数が少なすぎるように思うんですがねー。


指定研修会は中国地方では1回岡山で開かれているだけで、定員も200人ですよ?おいおいって感じです。中国地方のPTの人数はどんだけいると思ってるのやら。


認定必須研修会に関しては、それぞれの専門性の研修会に参加する必要がありますが、脳卒中中国地方ではまた岡山で1回だけです、、、。


運動器も取得しようと考えていますが、運動器に至っては九州もしくは大阪までいかなければなりません。


教育管理や物理療法関連など、少しマイナーなもの(失礼かもしれませんが)に至っては東京でしか開催されておらず、しかも定員も50前後、、、。


来年度の研修会は回数・地方開催・定員数など、協会もしっかりと考えてもらわないと、話にならないです。


おそらく、受講の倍率はかなり上がるのかなーと予想しているので情報は逐一チェックしておかなければなりませんねー。


それに並行して、症例レポートの準備をぼつぼつ進めて行きますかねー。協会のホームページから症例報告のフォーマットをとりあえず見てみましたが、なんだかなーって感じです。


このペラペラの書式1枚にまとめて何が分かるんだろうって感じです、、、。


とりあえず、今後の発展性に期待して認定理学療法士の取得目指していきます。




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リハビリ分野の歩行支援ロボットについて。知識のup to date。

2020年に東京オリンピック開催が予定されています。以前からロボット産業の技術革新はすさまじいものがありましたが、オリンピックも重なり、さらにロボット産業の加速が見られるんじゃないかと思っています。


リハビリの分野でも近年、歩行動作を支援するためのロボットが多数開発され、すでに臨床で導入されています。


私が、最初に歩行支援に関するロボットを目にしたのは、5~6年前でしょうか。歩行支援ロボットの先駆けとなったCYBERDYNE社のHALのデモを当院に来て行ってもらった記憶があります。


まだまだ駆け出しの若手理学療法士でしたので、ロボットに頼らず自分の手で患者を良くしたい、ロボットなんで邪道だ、みたいな考えを持っていたような気がします。


今でももちろん自分の手で患者を良くしたい気持ちはありますが、早期にロボットで歩行するメリットのエビデンスが出てきているようですね。


なのでいつまでも、ロボットなんて遠い存在、、、なんて考えではまずいのかと思ってきています。車の自動運転も、すぐ目の前にきているぐらいですからね。


今のロボット産業の勢いでは、遅かれ早かれ何かしらの歩行支援ロボットを導入している病院が増えてくるのかなと思っています。なので、導入が早いか遅いかの違いになるので、いずれ導入するのであれば、少しでも先行したいものです。


まだまだ具体的なプランは持ってはいませんが、今後のために少し現在の歩行支援のロボットについてまとめたいと思います。


HALはご存知の方も多いと思いますが、他にも数種類臨床で使われています。ご存知ない方は、この機会に知識のアップデートに役立てていただけたらと思います。

HALについて


CYBERDYNE社のHAL(Hybrid Assistive Limb)、やはり一番有名だと思います。公式ホームページを見ると、世界初のサイボーグ型ロボットHALと謳われています。


確かに、最初のインパクトはかなりすごかったですね。ただ保険適応となったのは2016年からだそうです。やはり時間がかかるんですね。


対象疾患は、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、筋萎縮性側索硬化症シャルコー・マリー・トゥー ス病、遠位型ミオパチー、封入体筋炎、先天性ミオパチー、筋ジストロフィーとなっており、難病のみ適応となっています。


現在、脳卒中患者での臨床試験も行われており、今後の改定では脳卒中も入ってくるかもしれませんね。


HALの機能は、背部に設置したセンサーで脳からの生体電位信号を感知し、装着者がどのような動作をしようとしているのかを認識します。認識した動作に対して、パワーユニットをコントロールして動作をアシストするという機能になっています。

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Honda歩行アシスト


Hondaもこの分野に参入しています。どうしてもHondaと聞くと自動車メーカーとしての印象が強いですが、そもそもHondaはASIMOなどの開発もおこなっており、そこで培った歩行理論をもとに、Honda歩行アシストを研究・開発したようです。


Honda歩行アシストは、「倒立振子モデル」に基づく効率的な歩行を サポートする歩行訓練機器です。


歩行時の股関節の動きを角度センサーで検知し、制御コンピューターがモーターを駆動します。


それによって股関節の屈曲による下肢の振り出しの誘導と伸展による下肢の蹴り出しの誘導を行います。

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このHonda歩行アシストに関しては、デモ体験会のようなものが開催されていたので参加して、実際に装着した経験があります。


先ほど挙げたHALなどとは違い、あくまでアシストの要素が強いタイプですね。なので、ある程度の下肢の支持性があることが前提となります。


設定や調節自体は、HALに比べるとシンプルなものなので容易に行えました。


現在は、体重支持型歩行アシストのタイプも研究されているようですね。ただ、体重支持型といっても、使用者の対象は自力での歩行が可能な方との注意書きがあるので、HALのような支持力はないのかもしれません。

トヨタのGEAR


お次は同じ自動車メーカーのトヨタです。こちらも参入しています。その名もGEAR!


名称の由来は、Gait Exercise Assist Robotの略で、藤田保健衛生大学と共同で研究・開発を行っているようです。

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先ほどのHALやHonda歩行アシストとはまた異なっており、ロボットを含めたかなり大掛かりな設備のような印象です。


トレッドミル、長下肢型ロボット、安全懸架、ロボット免荷、全面モニタ、操作パネルでセットのようなものらしいです。


長下肢装具型ロボットの足底荷重センサで歩行周期を判断し、立脚期には膝伸展を補助し、遊脚期には膝屈曲と振り出しを補助することができるようです。


長下肢装具の利点である立脚期の支持性と短下肢装具の利点である遊脚容易性を備えたものですね。

ACSIVE


これまた、かなり今までのものと違うタイプになります。無動力歩行支援機ACSIVEです。


無動力なのでロボットとはまた違いますが、せっかくなので紹介します。

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バネと振り子の動きが作用し、足の振り出しをアシストするものになります。


下肢の支持性に関してはまったく影響がないので、あくまで振り出しのアシストのためのものです。


イメージとしては、T-supportのようなイメージかと思ったりします。


他にもまだまだ探せば見つかりますが、主だったものはこのような種類だと思います。


今後も、どんどん新しいタイプの開発が行われるでしょうから、定期的に知識をアップデートしなければなりませんね。


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日本サルコペニア・フレイル学会が認定指導士制度をスタート予定。

10月14・15日にあった、第4回日本サルコペニア・フレイル学会に参加してきましたー!!


いやー、なかなか内容の濃い学会でしたね。ある程度理解できたとは思いましたが、初めて聞くワードもあったのでまた調べてみよう。


企業展示では初めて見る栄養補助食品もたくさんあり、たくさん試供品をもらいました。


ポスター発表は全く聞きに行く時間はなかったので、ほとんどシンポジウムや教育講演などに時間を割きました。


基本的には3つの会場が用意されていましたが、全体的にキャパが小さかったような印象です。


特に、医原性サルコペニアに関するシンポジウム。若林先生や吉村先生が座長兼演者でしたが、このシンポジウムはかなり聴講者が多く、立ち見の方もたくさんいらっしゃいました。


お二方ともかなり有名な先生なので、その分注目度が高かったのでしょう。


今後も、サルコペニア・フレイルに関する注目度は増してくると思うので、次回の学会ではキャパが大きい会場を確保してもらった方が良いのかなと思います。


第5回は2018年11月10日・11日に東京のソラシティカンファレンスセンターで開催予定のようですね。


ほぼ一年後ですが、興味のある方はチェックしておいてください。テーマは「フレイル研究のさらなる飛躍」だそうです。


興味深いですが、東京なので私は参加できそうにないかなー。


来年は、香川でリハ栄養学会があるのでそちらの参加を検討中です。


さて、今後しばらくは、学会参加で勉強したことを、自分なりに整理しながらまとめていこうとは思っています。


が、個人的に少し通常業務などが忙しい時期なので、少し時間がかかるかもしれません。


興味がある方は、お暇なときに気長に覗いてみてください。


さて、今日は直接の学術的な内容ではないですが、個人的に「おっっ!!」とテンションが上がった内容があったのでざっくり紹介します。


サルコペニア・フレイル学会が認定指導士制度を始める


学会誌の見開きページに認定指導士制度発足のお知らせが書かれていました。


まだ詳細な内容はオープンにはなっていませんが、来年度から開始予定だそうで、詳細が決まり次第、ホームページなどでオープンにしていくようです。


高齢者などの機能評価を包括的に実施し、その結果に基づいた適切な指導を行える人材を育成する」がコンセプトだそうです。


資格対象者は、かなり広めに検討しているようです。医師・看護師・リハビリはもちろん、薬剤師・管理栄養士・保健師臨床検査技師社会福祉士介護福祉士精神保健福祉士・歯科衛生士・歯科技工士・臨床工学技士・放射線技師・介護支援専門員・臨床心理士・健康運動指導士を現時点では検討しているとのこと。


基本的には3年以上学会に登録していることが条件のようですが、発足後しばらくは移行期間を設け、その期間であれば新たな学会員も取得可能なようです。


取得には、研修会等の参加による単位取得や試験の合格、症例報告が必要なようです。


研修会の内容は、老年医学や運動・リハビリテーション、栄養、口腔ケアなど。どれも包括的に評価するには落とせない内容ですね。


まだ正式発表ではないので、興味のある方は時々、学会ホームページを覗いてみてください。私も気づいた時には、紹介したいと思います。



まだまだ学会参加の疲労が残った状態です。時間をかけて少しずつ頭の中を整理していきたいと思います。


しかし、ほんとに有意義な時間でした。研修に行かせてくれた病院に感謝感謝です。。


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理学療法士の臨床実習について。最近増えているクリニカルクラークシップとは。

理学療法士の臨床実習の在り方に関して、国会でも議論されており、今後はより厳密な体制が求められていくのだと思います。


特に最近では、クリニカルクラークシップによる臨床実習が推奨されており、この方法が主流となっていくような流れも感じています。


セラピスト側も臨床実習の在り方についてしっかり勉強する必要がありますね。


実際に、関西の学生が臨床実習中に自殺した事例も存在しています。


裁判にもなり、実習施設である病院と養成校に対して賠償命令が出ていたと思います。


適切な環境下で適切な実習を提供することが、学生自身はもちろん、自分たちを守ることになるんでしょうね。

臨床実習のガイドライン


理学療法士協会のホームページで読むことが可能です。


現在の臨床実習の到達目標のミニマムは「ある程度の助言・指導のもとに、基本的理学療法を遂行できる」とされているみたいですね。


それ以前は「基本的理学療法を独立して行える」だったそうです。


なぜ、到達目標が変わったのか??それは、ここ数年で理学療法士の就業環境が大きく変わったからです。


当初は、理学療法士の数が圧倒的に不足しており、新卒者であっても一人職場で働かなければならないことが多くあったので、「基本的理学療法を独立して行える」までのレベルが目標とされていました。


しかし、今現在、新卒者で一人職場に就職する可能性はほぼ皆無でしょう。


新卒者に限らず、理学療法士全体で見ても、一人職場で働いている理学療法士は8.4%とのデータもありますからね。


そのような状況を踏まえて、「ある程度の助言・指導のもとに、基本的理学療法を遂行できる」を最低限の到達目標に設定したわけです。


もちろん最低限なので、それ以上のレベルに到達できることに越したことはないでしょうが。


なので、指導者のセラピスト側も最低限の到達レベルを知ることで、学生指導に対するプレッシャーから少し力が抜けるのではないでしょうか?

臨床実習指導者が備えるべき条件


臨床実習指導者は3年以上の実務経験を有する者であると定められていますが、その他の条件はありません。


ガイドラインでは、少なくとも理学療法士協会の新人教育プログラムを修了していることが望ましいとしています。


今後、より臨床実習に対して厳密なルールをつけるのであれば、確かに臨床実習指導者の条件についても見直す必要があると思います。


その中で新人教育プログラムは確かに分かりやすい条件だとは思います。が、新プロを修了しているからといって、指導者としての質が担保されるかといえば、正直疑問です。


臨床経験3年を5年に変えるのもありかなとは思いますが、やはり臨床経験が増えれば適切な指導ができるかと言われれば、ちょっと違うかとも思います、、、。


1番いいのは、協会が臨床実習指導者の認定講習を設定することですかね??その講習を受けなければ、臨床実習施設として登録できないくらいの強制力を持った。


そうすれば、意欲的にそのような講習を受けるセラピストは、学生指導に対しても真摯に考えているセラピストだと思うので、ある程度の質が担保できるかと思います。


あとは、多くのセラピストが自分の学生自体の臨床実習の経験をもとに、現在の実習生に対して指導しているという、不確かな教育体制も、認定講習を義務付けることで改善できるかもしれません。


学校側からすると、実習施設が減ってしまい苦労するかもしれませんが。制度導入から数年は移行期間を設定すれば、ある程度解消できるかとも思ったり。

従来型とクリニカルクラークシップ


臨床実習の形式は、事例基盤型実習 or 患者担当制実習と呼ばれる、従来から行われていた実習形式と、診療参加型実習 or クリニカルクラークシップ実習と呼ばれる協会のガイドラインが推奨している実習形式とに分けられます。


従来型は多くのセラピストが経験したとは思いますが、指導者の監督のもとで、1人ないしは2人の患者を担当し、その患者の評価・治療・再評価といった一連のプロセスを学習するものです。


この形式で問題と思うのが、実習の目的がどうしてもレポート書き上げることになりやすいことじゃないですか?


当院にも毎年複数の実習生が来ます。遅くまで実習生のレポート指導を行っているスタッフを見ます。学生もそれに応えようとおそらく睡眠時間を削ってレポートの直しをしてくるのでしょう。


そんな実習生が、日々の見学・治療の中で感じた疑問点について勉強してくる余裕があるでしょうか?


中には要領よくこなせる学生もいるかもしれませんが、多くの学生はレポートの手直しに無我夢中です、、、。


せっかくの臨床実習が初期レポート・最終レポートに追われてしまうのはもったいないと思います。


あとは、スタッフに関しても時間外が増えることで負担が強くなります。また最近はあまり遅くまで学生を残すことも良くないので、業務時間内に学生指導する時間も設けています。


なので学生指導に過剰に時間を取られるようになると、病院としても単位が減少しますし、結局は患者のデメリットにもつながってしまいます。


そこで、最近広がりつつあるのがクリニカルクラークシップですね。

クリニカルクラークシップ(CCS)のメリット・デメリット


現在、理学療法士協会が推奨している実習形式がクリニカルクラークシップ(診療参加型)です。


まだ十分な定義・方法は定まっていないような印象もあり、クリニカルクラークシップを導入している施設によっても方法が違うこともあるようです。


理学療法士協会の「臨床実習の手引き」によると基礎的な理念は

①患者担当はせず助手として診療参加する

②技術項目の細分化による実施

③見学、模倣、実施の段階付け

④できることからの診療参加学習

⑤指導者の役割は教育資源である です。


なかなかこれだけではクリニカルクラークシップのイメージはつかめませんよね。


特に見学・模倣・実施の部分について説明します。


「見学」は、患者への介入前に事前に対象者の状況、理学療法の目的・内容等は伝え、見るべきポイントも指摘しておきます。


その後、患者に対し手本となる技術を示し、さらにそれについて解説を加えます。


見学のプロセスを経ることで、セラピストの技術を視覚的にイメージでき、かつ言語的な説明が加わることで実習生の理解度が増すとされています。


「模倣」は、見学経験をもとに指導者の技術を模倣させる段階になります。


最近は、模倣前期・模倣後期に分けることが多く、模倣前期はやや試行の段階、模倣後期は実用的技術に近づく修正の段階とされています。


「実施」は、模倣を経験したうえで、基礎的な知識・リスク配慮・技能を用いたうえで指導者の見守りのもと対象者に実施することです。


こうした、「見学」・「模倣」・「実施」の流れを学生のレベルに応じて行っていき、少しずつ学生の実施可能な範囲を増やしていくイメージですね。

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なので、個別の担当患者は持たないため、従来の症例レポートは書かない場合が多いと思います。養成校もクリニカルクラークシップの場合は、レポート提出は義務付けていないようです。


私自身が初めてクリニカルクラークシップの言葉を聞いたのは、3~4年前ですかね。


当時は実習の教育方法に対してたいした関心もなかったですが、バイザー会議に度々出席するようになると、クリニカルクラークシップの話題が多いんですよね。


職場に帰って、クリニカルクラークシップの話題を出してみるも、ほとんどのセラピストが初耳。


狭い世界で働いているとどんどん取り残されていきますね。しっかり情報を収集して、発信できるようにしなければ、、。


以上、簡単なまとめにはなりましたが、セラピストも教育方法についてはしっかり勉強する必要がありそうですね。


スタッフ・学生の負担軽減、経験論による実習教育の見直し、ハラスメント予防などなど、、、。


色々考える余地はありそうです。適切な環境下での教育を提供することが、学生はもちろんのこと自分たちを守ることにつながると思うので、改めて教育の重要性を感じました。


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腎臓リハビリについて。運動療法で腎機能改善が図れる可能性あり。

最近になって、腎臓リハビリという言葉をよく目にすることが増えたなーと思います。


以前までは、腎不全(CKD)患者に対しては運動制限が推奨だったようですが、最近は運動療法によって、腎機能(GFR)の改善が認められたという研究が出てきているようです。


私の病院では、あまりCKD患者は多くありませんし、まして透析設備もないのですが。


今後、この腎臓リハビリが発展していきそうな感じがするので、今のうちに概要を勉強してみました。


慢性腎臓病(chronic kidney disease:CKD)の人口


日本腎臓学会の調査によると、我が国の成人人口における慢性腎臓病(CKD)患者数は1333万人と推計されています。


高齢社会を反映して透析患者(末期腎不全)も年々増加・高齢化しています。


2014年のデータでは透析患者は32万人、平均年齢は67.54歳。2014年新規導入透析患者は3.6万人、平均年齢は69歳。


CKDでは尿異常から始まり、徐々に腎機能が低下して末期腎不全に進行します。


CKD患者に対して運動療法を行うことで腎機能が改善や腎機能低下の遅延が得られれば、透析導入を先延ばしにすることができ、多くのCKD患者にとっての朗報となる可能性があります。


今までは運動制限、これからは運動療法


今までは、CKD患者に対して運動制限を行うことが多かったようです。


運動によってたんぱく尿や腎機能障害を悪化させるという懸念があったからですが、臨床的な根拠はないみたいです。


確かに、運動によってたんぱく尿の増加は見られますが、1~2時間の一過性のもので長期的な変化ではないこと。


運動時に、GFR(糸球体濾過値)も低下しますが、これも一時的なものであり、長期的な影響を検討した臨床研究では適度な運動による腎機能障害の悪化はなく、逆に改善したという報告が出てきています。


これらの研究によって、CKD患者に対しての運動療法、すなわち腎臓リハビリの有効性が高まってきている流れです。


また、保存期CKD患者だけでなく、透析患者においても透析中に運動(エルゴメーター)を行うことで、たんぱく同化が促進され、リンなどの老廃物の透析除去効率が高まることも報告されています。


CKDと心血管疾患の関係


CKDの重症度ステージは推定GFRを用いて分類されます。ステージが進むほど狭心症心筋梗塞などの心血管疾患の発症リスクが加速度的に高まるとの結果が出ています。


保存期CKDでは、GFRの低下により透析療法に移行する患者数より、心血管疾患により死亡する患者数の方が多いとされています。


CKDの治療において、CKDの進行を抑制し透析移行を予防・遅延するだけでなく、心血管疾患を回避することも重要となってきます。


また透析患者においても、心血管疾患に対する臨床ガイドラインには、「医療関係者は透析患者の運動機能評価と運動の奨励を積極的に行う必要がある」と明記されています。


CKDの運動療法のメリット

2011年に設立された日本腎臓リハビリテーション学会によると、じん不全透析患者における腎臓リハビリの効果として

①最大酸素摂取量の増加

②左心室収縮能の更新

③心臓副交感神経系の活性化

④心臓交感神経過緊張の改善

⑤PEW(protein energy wasting)の改善

⑥貧血の改善

⑦睡眠の質の改善

⑧不安・うつ・QOLのっ改善

⑨ADLの改善

⑩前腕静脈サイズの増加

⑪透析効率の改善

⑫死亡率の低下 を挙げています。


CKDの適応患者 算定方法


腎臓リハビリはまだまだ新しい領域であり、腎臓疾患リハの名前では診療報酬収載されていません。


CKD患者は心不全廃用症候群を伴うことが多く、糖尿病性大血管疾患(脳卒中、冠動脈疾患)の合併症も引き起こしている症例も少なくありません。


冠動脈疾患、末梢血管疾患、慢性心不全患者であれば心大血管疾患リハ料として算定可能です。


脳卒中では脳血管疾患リハ料、廃用症候群廃用症候群リハとして算定が可能。


運動療法の適応患者は安定している透析患者や保存期CKD患者とされています。


急性に増悪しているCKDや、ネフローゼ症候群などの高度たんぱく尿を合併するCKDでの運動療法の効果に関してのエビデンスはありません。今後もエビデンスの蓄積が期待されますね。


CKDの運動療法の運動負荷


頻度は有酸素運動3~5日/週、レジスタンス運動2~3日/週。


強度は、中等度強度の有酸素運動が推奨されており、酸素摂取予備能の40~60%、自覚的運動強度(ボルグ指数)では「楽である」から「ややつらい」程度の負荷が推奨されています。


やはり継続することが一番重要なので、運動負荷の設定がかなり重要なのかなと思います。あとは、運動することの必要性を明確にし、患者の動機づけをどの程度行えるかも、セラピストとしての腕の見せ所ですね。


CKDとサルコペニア


CKD患者にはサルコペニア・フレイルが多く認められ、GFRが低いほど多くみられる傾向があります。


CKD患者では代謝性ストレスが大きくなるので、ストレス係数が高くなり、必要エネルギー量が増えやすい状況にあります。


また、透析患者では、透析による栄養素の喪失(アミノ酸たんぱく質)も加わり、サルコペニア・フレイルを来しやすくなります。


サルコペニア・フレイルを予防するためには先ほど挙げた運動療法も重要ですが、食事療法も大事になってきます。


一般的に、CKD患者では腎機能低下予防としてたんぱく質制限が行われます。


しかし、たんぱく質制限をしつつも十分なエネルギー量確保を考慮する必要があります。


なぜならエネルギー量が不足すると、体中のたんぱく質(筋肉)が分解されエネルギー源とされます。結果的に、体内の尿素窒素が増えるため、たんぱく質を多く食べたことと同じ状態になってしまいますからね。


このあたりも理解したうえで、運動療法・栄養療法を行う必要性がありそうですね。


2016年の診療報酬改定では糖尿病透析予防指導管理料に腎不全期患者指導加算が新設されており、今後の改定で理学療法士の職域の拡大につながるといいですよね。



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人事考課制度を病院(リハビリ)で導入するのはプラスかマイナスか?

最近、一般企業だけでなく病院においても人事考課制度を導入している病院が増えているようです。


あるアンケートによると、人事考課を導入している病院は76%との結果も読んだことがあるので、私が想像していた以上に、人事考課制度が取り入れられているのだと驚きました。


私の病院では、看護部においては人事考課制度が導入されているような話は聞いたことがあるのですが、給与にどの程度連動しているのかまでは聞いたことがなく、正直未知数です。


ただ、リハビリ業界でもセラピストの2極化が問題視されている中で、努力しているセラピストが報われるような形をとらなければ、優秀な人材を固定できず、リハビリテーション部の質もなかなかレベルアップできないのが現状だと思います。


個人レベルでは以前から人事考課制度は少し頭にあったのですが、最近、特に必要性を感じることがあったので調べてみました。


人事考課制度導入となると、スタッフからはネガティブな意見が出そうですが、興味のある方は参考にしてください。

そもそも人事考課制度とは??


日本は、年齢・勤続年数といった年功序列型の人事管理が行われてきました。今でもまだまだその風潮はあると思いますが。


そうではなく、職員の能力で把握し、その能力の積極的な開発・育成と活用とを通して公正な処遇を図っていこうという考えのようです。


企業からすれば、職員のモチベーションアップによる業績の向上が図れるメリットもあります。


また頑張った人には手厚く、そうでない人にはそれなりの対応が取れるため、場合によっては人件費コストダウンも可能かもしれません。


ネットでも人事考課制度には否定的な意見が多く見られるので、結果的に人件費コストダウンするケースが多いのかもしれません。


となると、企業の経営者側からすると人事考課制度は良いことづくめなのかもしれませんね。

人事考課の目的


さきほどの内容と少し重なるかもしれませんが、人事考課の目的としてきれいにまとめた内容があったので載せてみます。


①職員各人の業績や意欲・能力等を正しく評価することによってモラルを高め、勤労意欲の向上と職務能率の向上を図る。


②考課の実施を通じて、評定者である管理者としての管理能力の開発・向上を図る。


③職員各人が担当する職務や能力を把握することによって、自己啓発や自己向上のための指針にする。


④公正な人事管理を実現していくための基礎資料として情報を収集し、職員の個々の能力を向上させる。


なるほどとは思いますね。

医療業界での人事考課制度


冒頭でも述べましたが、病院でも76%が導入しているようです。アンケートの病院数は163件です。


導入していない病院のうち20%が今後導入の予定ありとのことで、やはり導入していく流れが多いのかもしれません。


ただ、少し気になったのが人事考課を導入している病院のうち、賃金制度と連動している病院が75%らしいです。


つまり、人事考課はあるのはあるが、給料に反映していない病院が1/4あるということですね。


ここに、人事考課制度の難しさが見えますね。


人事考課の制度自体の基準・公平性・透明性も必要ですし、人事考課する側の人材育成も必要となりますもんね。

目標管理制度と等級制度


病院で使用される評価基準として、目標管理制と等級制度があります。


目標管理制度は、日本の一般企業の約70%がこの制度を利用していると言われています。


この目標とはまず自分自身で設定し、管理者とその目標設定に対して話し合い、最終決定します。


そして一定期間が経過したのち、その目標に対しての達成度を評価することになります。


セラピストで意識すると、一日の平均単位数なんかがイメージしやすいでしょうか?


達成できていれば給与や賞与に反映される感じです。


等級制度は、従業員をその能力・職務・役割などによって区分・序列化し、業務を遂行する際の権限や責任、さらには処遇などの根拠となる制度です。


等級によって給与が変わるため、比較的分かりやすく、導入しやすい印象があります。


導入にあたっては、各等級ごとの差を明確にすることが重要でしょうね。公務員の給料も確か等級制度を用いていたような気がします。


明確な基準さえ打ち出せれば、セラピストがそのレベルに達しているかの判断を行うだけなので、ある程度の透明性・公平性があるように思います。


以上が簡単な人事考課の概略になります。


頭の中で思い浮かべるのと、導入とではもちろん大きく違うのでしょうが、優秀な人材確保や努力が報われる環境を作るためには、資格手当の充実や人事考課による給与連動が欲しいところです。



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